上海医保统筹支付标准一览

在职职工

• 门急诊自负段标准：500元，超过后进入共负段报销。
• 住院统筹基金起付标准：1500元。
• 统筹基金最高支付限额：630000元。

退休人员

• 2000年12月31日前退休

  • 门急诊自负段标准：200元。
  • 住院统筹基金起付标准：700元。
  • 统筹基金最高支付限额：630000元。

• 2001年1月1日后退休

  • 门急诊自负段标准：300元。
  • 住院统筹基金起付标准：1200元。
  • 统筹基金最高支付限额：630000元。

门急诊报销规则

1. 医保目录范围内的医疗费用：

   • 先使用医保个人账户中的当年账户资金余额（称为“账户段”支付）。
   • 当年账户余额用完后，再自负500元（以在职职工为例，相当于商业保险的免赔额，称为“自负段”支付）。
   • 超过自负段后的可报销金额再按比例报销，剩余部分为个人自付（此项称为“共负段”支付）。
   • 自负段医疗费用和共负段个人自付部分，可以用医保历年账户资金支付，不足部分再由现金支付。

2. 医保目录范围外的费用全部为个人自费。

住院报销规则

1. 医保目录范围内的医疗费用：

   • 起付线以内个人自付。
   • 超过起付线部分，按报销比例由统筹基金报销，有最高支付限额，其余个人自付（上海24医保年度为63万，几乎每年都上调）。
   • 超过最高支付限额部分，由地方附加基金支付80%，上海未设限额，其余个人自付。
   • 上述个人自付部分都可以用医保个人历年账户资金支付。

2. 医保目录范围外的费用全部为个人自费。

医保目录范围

主要包含三大目录：医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录。

报销比例

• 门急诊：

  • 一级及以下定点医疗机构：在职职工报销比例一般在60%左右，退休职工在此基础上提高10%。
  • 二级定点医疗机构：在职职工报销比例在55%左右，退休职工相应提高。
  • 三级定点医疗机构：在职职工报销比例为50%左右，退休人员提高10%。

• 住院：

  • 一级医院：在职职工报销比例为90%至97%，退休人员报销比例为93%至98%。
  • 二级医院：在职职工报销比例为87%至92%，退休人员为92%至95%。
  • 三级医院：在职职工报销比例为85%至92%，退休人员报销比例为90%至95%。

总结

上海医保统筹支付标准和报销规则相对复杂，但通过了解上述内容，可以帮助您更好地理解和利用医保政策，减轻医疗费用负担。如果有具体问题，建议咨询当地医保部门或专业人士。