病案首页的病理诊断应准确、完整地记录病理检查结果,包括病变性质、部位、分化程度等关键信息,并遵循ICD-10编码规范。
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明确病变性质
病理诊断需清晰描述病变类型(如腺癌、鳞癌、良性肿瘤等),避免模糊术语。例如,“胃窦部中分化腺癌”比“胃部恶性肿瘤”更规范。 -
标注具体部位
需写明病变解剖位置(如“左肺上叶”“结肠肝曲”),若为多发病灶,需逐一列出或注明“多发性”。 -
补充分化程度与分期
恶性肿瘤应注明分化程度(高、中、低分化)及TNM分期(如pT2N1M0),这对后续治疗和统计有重要意义。 -
符合ICD-10编码要求
诊断名称需与ICD-10编码匹配,例如“肝细胞癌”对应C22.0。使用标准术语,避免缩写或俗称。 -
特殊情况处理
- 若病理结果为阴性,需写明“未见恶性肿瘤细胞”;
- 疑难病例可标注“倾向性诊断”或建议会诊;
- 免疫组化或分子检测结果需另起一行补充。
规范的病理诊断书写能提升病案质量,确保医疗数据的准确性和科研价值,同时为医保结算、临床研究提供可靠依据。