信息完整、规范、及时
医院病历质控检查内容及整改措施如下：
一、病历规范性检查
- 首页信息完整性
检查患者身份证号、联系电话、家庭住址等基本信息是否完整记录。
- 病程记录规范性
-
诊断结论需明确，治疗原则及注意事项完整；
-
查体记录需针对性强，避免笼统描述；
-
病史记录需详细，包括发病过程、既往史等。
- 医嘱与手术记录
医嘱需完整、及时，手术记录需规范填写，术后护理计划明确。
- 格式与术语规范
病历格式统一，用词术语符合国家标准，避免歧义。
二、病历内容质量检查
- 阴性资料完整性
重点检查心电图、影像报告等阴性资料是否完整记录。
- 用药合理性
抗生素使用率控制在合理范围（住院64%、门诊22%），避免滥用。
- 临床思维规范性
病史分析、鉴别诊断及治疗计划需符合临床逻辑。
三、病历书写质量监控
- 书写规范培训
定期开展《病历书写基本规范》培训，提升医务人员书写能力。
- 评分机制与反馈
建立病历书写评分机制，对错误进行及时反馈和整改。
- 电子病历辅助
引入电子病历系统，通过提醒功能减少漏记和错误。
四、管理措施
- 制度完善
建立健全病历审核、归档及借阅管理制度，确保病历安全。
- 责任落实
明确质控小组职责，将病历质量与绩效挂钩。
- 持续改进
定期开展自查和专项检查，建立问题台账，确保整改到位。
五、信息安全管理
- 隐私保护
确保患者隐私信息记录安全，符合相关法规要求。
- 数据备份与存档
定期备份电子病历，规范存档流程，防止数据丢失。
通过以上措施，医院可有效提升病历质量，保障医疗安全，并为医疗纠纷处理提供可靠依据。