工伤旧病复发申请书的写作需要遵循一定的格式和内容要求,以下是具体指南:
一、基本格式要求
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标题
明确标注“工伤旧病复发申请书”。
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申请人信息
包括姓名、性别、年龄、身份证号码、现住地址等。
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工伤相关信息
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工伤时间 :首次受伤日期及工伤类别(如骨折、职业病等)。
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伤残部位 :具体受伤部位(如腿部、腰部等)。
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治疗与复发情况
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首次治疗医院、治疗时间、医疗终结时间。
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复发症状描述、当前治疗措施及效果。
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二、核心内容结构
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申请人声明
说明工伤复发对生活、工作的影响,申请工伤救助的请求。
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病史及治疗经过
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首次诊断时间、医疗机构名称、诊断结论。
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复发后诊疗过程、当前医疗状态及协议医疗机构意见。
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劳动能力评估
若存在残疾或影响劳动能力,需附劳动能力鉴定结论。
三、注意事项
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材料准备
需提交工伤认定通知书、医疗诊断证明、治疗费用凭证等材料。
- 单位需在事故发生后1个月内申报,未申报的可在1年内提出。
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申请流程
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由用人单位向当地人力资源和社会保障局提交申请。
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劳动能力鉴定由设区的市级委员会负责。
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时效性
旧伤复发认定申请需在病情稳定后提出,具体时间视病情而定。
四、示例模板(部分内容)
工伤旧病复发申请书
申请人:[姓名],性别[男/女],年龄[XX]岁,身份证号[XXXXXXXX],现住[XXXX]。
工伤信息:
- 工伤时间:20XX年XX月XX日,类别:[骨折/职业病等]
- 伤残部位:[腿部/腰部等]
治疗情况:
- 首次治疗:20XX年XX月XX日-20XX年XX月XX日,医院:[医院名称]
- 复发治疗:20XX年XX月XX日-至今,效果:[稳定/未稳定]
申请请求:
请求认定为工伤复发,并给予医疗救助。
附件:
1. 医疗诊断证明
2. 治疗费用凭证
建议填写后附上所有证明材料,通过单位统一提交至社保部门。若对流程有疑问,可咨询当地劳动保障机构或律师。