医保领域问题线索主要涉及定点医疗机构、零售药店、参保人员及医保经办机构等主体的违法违规行为，具体可分为以下几类：

一、定点医疗机构违法违规行为

1. 虚假诊疗与住院

   包括虚构病情、伪造医学文书（如检验报告、病历）、诱导他人冒名就医、超长住院、频繁住院、结队住院等。

2. 违规收费与药品耗材管理

   如分解住院、重复收费、超标准收费、过度诊疗、串换药品耗材（如以高价非中选产品替代集采药械）、空刷套刷医保凭证等。

3. 其他违规操作

   包括无资质人员开展诊疗、药品高值耗材集中采购违规、出借医保结算系统为非定点机构代刷等。

二、定点零售药店违法违规行为

1. 空刷套刷与虚假处方

   通过空刷医保卡、伪造或变造处方、将保健品串换成医保药品等手段骗取基金。

2. 倒卖药品与利益输送

   包括参与或协助倒卖“回流药”、将非医保药品伪装成医保药品销售、为非定点机构提供刷卡结算服务。

三、参保人员违法违规行为

1. 冒名就医与虚假报销

   伪造身份证明、病历、发票，冒用他人医疗保障凭证就医、购药，或重复享受医疗保障待遇。

2. 转卖药品与套现

   将医保基金用于转卖药品、接受现金或实物返还，或利用医保资格为他人牟利。

四、医保经办机构及工作人员违法违规行为

1. 审核不严与利益输送

   包括医保基金审核不全面、违规支付费用、拖欠“两定”机构款项、收受贿赂、利用职权以权谋私等。

2. 系统操作违规

   如篡改医保数据、违规拨付资金、对欺诈骗保行为包庇纵容等。

五、其他常见问题

• 定点医疗机构“院外购药” ：将医保药品目录内药品转至院外或门诊购买，未纳入医保结算。

• 药品耗材超范围使用 ：未经患者同意自费使用医保目录外药品耗材。

举报方式

若发现上述行为，可通过以下方式举报：

1. 线上渠道 ：访问当地医疗保障局官网或官方APP，提交线索材料。

2. 线下渠道 ：拨打医保热线（如12333）或向市场监管部门、纪检监察部门举报。

医保基金安全需要全社会的共同维护，发现违法违规行为请及时举报，共同守护民生底线。