医疗费用结算审核

异地医保审核是指参保人员在非参保地就医时，医保基金对医疗费用进行支付前所进行的合规性审查。这一审核过程涉及对医疗机构资质、费用合规性及参保资格的综合评估，具体包含以下要点：

一、审核主体与法律依据

1. 审核主体

   由参保地医疗保障经办机构负责，可能涉及社会保险行政部门和卫生行政部门的协同监管。

2. 法律依据

   依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第二十九条等条款，确保医疗费用符合医保目录、诊疗项目及服务设施标准。

二、审核内容

1. 参保资格审核

   核对参保人是否在异地就医时处于参保状态，包括异地居住证、居住登记等有效凭证。

2. 医疗费用合规性审核

   • 检查诊疗项目是否属于医保目录范围；

   • 评估药品、医疗器械是否符合国家或地方标准；

   • 核对费用计算是否与诊疗规范一致。

3. 异地就医备案审核

   确认是否已完成异地就医备案，备案信息与就医地医疗机构是否匹配。

三、审核流程与时间

• 完成备案后，参保人可通过全国医保平台（如国务院客户端小程序）申请异地就医直接结算；

• 经办机构需在3个工作日内完成审核，审核通过后参保人可持医保凭证直接结算医疗费用。

四、审核结果与影响

• 通过审核 ：医疗费用由医保基金按协议支付，个人仅需支付自费部分；

• 未通过审核 ：可能因费用超标、未备案或信息错误导致费用自费，需联系参保地或就医地机构补充材料或更正信息。

五、特殊情况处理

• 紧急就医 ：未备案的紧急情况可先自行垫付医疗费用，后续通过补备案流程申请报销；

• 异地转诊 ：通过转诊备案的病例，医保会优先审核并支付符合规定的费用。

异地医保审核是保障医保基金合理使用与参保人员权益的重要环节，建议参保人员提前确认备案状态并规范就医行为。