在上海医保做手术,报销比例通常为50%-90%,具体金额取决于医保类型(职工/居民)、医院等级、手术项目及是否使用医保目录内药品耗材。职工医保报销比例普遍高于居民医保,三级医院报销比例低于基层医院,目录内项目报销更高。
上海职工医保参保人员在三级医院做手术,报销比例约为75%-85%,二级医院可达80%-90%,社区医院可达90%。居民医保(含新农合)在三级医院报销比例约50%-65%,二级医院60%-75%。部分高值耗材或进口药品可能需自费,目录内项目报销优势明显。
手术费用报销需满足起付线标准(职工医保年累计起付线1500元,居民医保分档设定),超起付线后按比例报销。封顶线为医保年度最高支付限额(职工医保55万元,居民医保约30万元),超限部分可申请大病保险。
异地就医需提前备案,否则报销比例下降10%-20%。急诊手术无需备案,但需保留完整票据。门诊手术与住院手术报销规则不同,后者通常覆盖更多项目。
医保报销需持社保卡实时结算,垫付后需在1年内申请手工报销。建议术前确认手术项目、耗材是否在医保目录内,并优先选择医保定点医院以最大化报销比例。