医疗机构许可证校验申请表是医疗机构定期向登记机关提交的重要文件，用于证明机构持续符合执业资质要求。以下是该表的核心填写要点及注意事项：
一、基本信息部分
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申请单位（章）
医疗机构全称（需与《医疗机构执业许可证》一致）。
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法定代表人（章）
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法人单位填写法定代表人姓名及出生年月日；
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非法人单位填写主管单位法定代表人姓名及出生年月日。
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登记号（医疗机构代码）
按《卫生单位名称代码与数据库管理办法（暂行）》规范填写。
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申请日期
表格填写完毕并报登记机关的日期。
二、机构资质部分
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医疗机构简况
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名称组成 ：需包含识别名称和通用名称；
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所有制形式 ：如公立/私立、事业单位等；
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隶属关系 ：如省属、地区属、企事业单位下属等；
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主管单位名称 ：设置单位或系统内卫生主管部门名称。
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诊疗科目
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按《诊疗科目分类目录》填写，需与《医疗机构执业许可证》一致；
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设置有二级学科的需具体到专业组。
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三、其他关键信息
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服务对象
根据机构性质选择：
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公立医疗机构：社会公众；
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非营利性医疗机构：特定服务对象（如残疾人）。
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校验周期
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床位数<100张：每年校验1次；
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床位数≥100张：每3年校验1次。
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四、附加材料要求
需提交《医疗机构执业许可证》副本、工商登记证（非法人单位）或《民办非企业单位登记证书》复印件、上一年度医疗统计信息资料等。
注意事项
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所有信息需与《医疗机构执业许可证》保持一致，若发生变更需及时办理变更登记；
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法定代表人需确保信息真实有效，若无法人资格则需在附表中说明情况；
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校验周期需严格遵循《医疗机构管理条例》规定，逾期未校验可能导致执业资格中止。
以上内容综合了医疗机构执业许可证校验的通用要求，具体填写规范可能因地区政策略有差异，建议提前咨询当地卫生行政部门。