关于死亡护理记录的内容,需根据患者的具体病情和抢救过程进行详细记录。以下是主要内容的结构化说明:
一、基本信息部分
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患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、主治医师、护士长等。
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死亡相关信息
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死亡时间(精确到时、分);
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死亡原因(如心肺复苏无效、多器官衰竭等);
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诊断结果(包括尸检和病理诊断)。
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二、抢救过程记录
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症状观察与初步处理
- 记录患者出现呼吸急促、意识模糊、瞳孔变化等异常症状的时间、表现及初步处理措施(如吸氧、建立静脉通路等)。
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抢救措施与效果
- 详细记录抢救措施(如药物注射、胸外按压、气管插管等)、实施时间、效果评估及医生指示。
三、护理措施与评估
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生命体征监测
- 记录抢救期间生命体征变化(如心率、血压、血氧饱和度)及应对措施。
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临终关怀
- 若患者转入重症监护室,需记录舒缓治疗措施(如保持体温稳定、疼痛管理、心理疏导)及效果。
四、家属沟通与记录
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抢救决策过程
- 记录医生与家属沟通病情恶化、放弃抢救的决策过程,包括时间、沟通内容及家属签字确认。
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心理支持措施
- 若涉及临终关怀,需记录心理疏导的具体措施及效果。
五、文书规范要求
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语言规范 :使用简练、客观的语言,避免主观判断;
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符号规范 :正确使用医疗术语和符号(如心率、血氧饱和度单位);
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连续性 :记录需及时、连续,确保时间线清晰。
示例记录片段
**死亡护理记录单**
患者姓名:XXX
性别:男,年龄:XX岁
日期:XXXX年XX月XX日
住院号:XXXXXX
**抢救过程** :
1. 2024年XX月XX日XX时XX分,患者出现呼吸急促、意识模糊,立即启动抢救流程,建立静脉通路并给予吸氧。
2. 经气管插管、球囊辅助通气及药物复苏后,患者仍无自主呼吸,瞳孔散大,血压测不出,最终确认死亡。 **护理措施** :
- 保持气道通畅,监测生命体征;
- 转入重症监护室后,实施无创呼吸机辅助及药物维持治疗。
**家属沟通** :
2024年XX月XX日XX时,医生向家属说明病情恶化情况,经沟通后家属同意放弃进一步抢救,转为舒缓治疗。
注意事项
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时效性 :死亡记录需在患者死亡后立即完成,使用红墨水笔书写;
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规范性 :遵循医疗机构文书书写规范,确保法律效力;
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保密性 :涉及隐私信息时注意保护患者及家属隐私。
以上内容需结合实际抢救流程调整,确保完整性和准确性。