以下是医院患者请假条的规范模板及注意事项，综合多个权威来源整理而成：
一、住院患者请假条模板
1. 基础模板（短期临时请假）
**住院患者请假条**
患者姓名：[全名]
性别：[男/女]
年龄：[岁]
床号：[住院号]
科别：[具体科室]
**请假事由** ：[具体原因（如回家、处理事务等）]
**请假时间** ：[开始日期] 至 [结束日期] [具体时间]
**回院时间** ：[预计回院日期] [具体时间]
**声明** ：
1. 保证每日上午8:00前回院配合查房；
2. 外出期间病情变化或意外由本人负责，与医院无关；
3. 遵守医院规定，未经允许不得擅自离院。
**签字** ：患者及家属[手写签名]
**日期** ：[填写日期]
2. 长期病假模板
**住院患者长期病假申请**
患者姓名：[全名]
性别：[男/女]
年龄：[岁]
床号：[住院号]
科别：[具体科室]
**病情说明** ：[详细病情描述]
**请假起止时间** ：[开始日期] 至 [结束日期]
**联系电话** ：[手机号]
**声明** ：
1. 病情稳定可自理，但需暂停治疗/检查；
2. 超期未归将按自动离院处理，费用自费且医保/新农合不予报销。
3. 外出期间安全责任自负。 **签字** ：患者及家属[手写签名]
**日期** ：[填写日期]
二、注意事项
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格式规范
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标题居中，顶格写称谓（如“尊敬的领导”）；
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正文空两格，依次写明事由、时间、联系方式；
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签字栏需患者及家属（如适用）签字，医生需确认。
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内容要求
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事由需具体明确（如“回家探亲”“处理紧急事务”）；
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时间需精确到小时，长期病假需提前申请并说明病情稳定性。
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责任声明
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明确告知医院及家属外出期间病情变化或意外由本人负责，医院不承担任何责任；
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若因擅自离院导致不良后果，医院有权追责。
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附件要求
- 重大病情需附诊断证明、检查单等材料。
三、特殊情况处理
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病情危重患者 ：一律不得请假，否则按自动离院处理；
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转科/出院 ：需提前告知接诊科室，办理转科手续。
以上模板仅供参考，具体格式可能因医院要求有所差异。建议根据所在医院的具体规定调整内容，并确保签字人信息完整。