根据云南省医疗保障局最新政策，职工医保报销制度进行了多方面调整，主要包括门诊共济保障、门诊特殊病病种及门诊慢性病保障等内容。以下是截至2025年4月的核心政策解读：

一、门诊共济保障

1. 保障范围

   职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就医、符合条件的定点零售药店购药产生的合规费用纳入普通门诊保障。

2. 起付标准与支付比例

   • 起付标准 ：

     • 一级及以下定点医疗机构：20元

     • 二级定点医疗机构：40元

     • 三级定点医疗机构：60元

   • 支付比例 ：

     • 一级及以下：60%

     • 二级：55%

     • 三级：50%

     • 退休人员：比在职职工高10个百分点（例如一级65%、二级60%、三级55%）

   • 年度最高支付限额 ：6000元，超限部分按住院待遇保障。

3. 个人账户调整

   • 在职职工个人账户每月计入标准为本人缴费基数的2%；

   • 退休人员个人账户划入标准统一为106元/月（70岁以下）。

二、门诊特殊病病种保障

1. 病种范围

   共新增5种门诊特殊病病种，并将2种门诊慢性病调整为特殊病病种，涵盖恶性肿瘤、慢性肾衰竭等26类疾病。

2. 报销标准

   符合病种的参保人员门诊就医，超过起付标准的费用由统筹基金报销约80%，每年最高报销2000-5000元。

三、门诊慢性病保障

1. 病种目录

   包括糖尿病、高血压、类风湿关节炎等26类疾病。

2. 报销额度

   每年最高报销2000-5000元，具体额度可能因地区政策差异略有不同。

四、其他注意事项

• 异地就医 ：支持异地就医直接结算，需通过医保定点医疗机构就医；

• 门诊费用控制 ：通过DRGs付费机制，控制医疗费用不合理增长。

以上政策自2023年8月1日起逐步实施，覆盖全省职工医保参保人员，实现门诊保障全覆盖。建议参保人员通过医保定点医疗机构或线上平台办理就医结算。