以下是广东异地就医备案承诺书的填写指南，综合多个权威来源整理而成：

一、基本信息栏

1. 申请人信息

   • 姓名：全名（与身份证一致）

   • 身份证号码：需与身份证完全一致

2. 参保信息

   • 参保地：户籍所在地或参保登记地

   • 就医地：异地就医的医疗机构名称

二、就诊信息栏

1. 就诊医院信息

   • 医院名称：全称（带院区名称）

   • 医院地址：详细地址

   • 就诊科室：具体科室名称

   • 就诊日期：年/月/日

   • 主要症状和诊断结果：需与医保备案时一致

三、核心承诺条款

1. 信息真实性承诺

   • 保证所填个人信息（如身份证号、联系方式等）真实、准确、完整，不存在虚假情况

   • 若发现信息变更，需在15个工作日内向医保部门报告

2. 遵守就医规范

   • 配合医疗机构检查、治疗，遵守医院规章制度，不擅自离院或干扰正常秩序

   • 按时完成医保费用结算，不拖欠

3. 长期有效声明

   • 本承诺书长期有效，但参保人员离职、参保状态变更需重新备案

四、其他注意事项

1. 材料真实性

   • 提供的转诊证明、居住证等材料需与备案时一致，复印件需清晰可辨

   • 若为他人代办，需代办人签字并加盖单位公章

2. 有效期管理

   • 长期有效备案需定期检查参保状态，离职或居住证过期需在15个工作日内办理变更

   • 短期备案（如转诊）需在有效期内完成就医并补齐材料

五、填写建议

1. 格式要求

   • 使用A4纸，标题居中，字体清晰可读，签名处加盖公章（单位）

   • 若通过“粤医保”小程序办理，可下载最新模板

2. 特殊情况处理

   • 门特病种患者需额外标注病种名称及诊断证明

   • 常驻异地工作人员需提供单位证明

以上内容综合了广东省医保部门最新要求，建议办理前仔细阅读官方指南，确保材料齐全、信息准确。若需进一步确认，可咨询当地医保经办机构。