医保在医院内由专门的医保管理部门（如医保科或医保办）负责，其核心职能是衔接医保政策、审核费用、协调报销并监督医疗行为合规性。该部门直接对接上级医保局，确保医院服务与医保规则同步，同时承担患者咨询、数据统计及跨部门协作等职责。
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政策执行与监督
医保科需精准解读国家及地方医保政策，定期培训医务人员，避免违规收费或过度医疗。例如，审核药品、检查项目是否属于报销目录，监督病历书写规范性以减少拒付风险。 -
费用审核与管理
通过系统筛查医疗费用合理性，剔除不合规项目（如超标准床位费），确保医保基金安全。部分医院采用智能审核系统，实时拦截问题费用。 -
患者服务与报销协调
协助患者办理异地就医备案、特殊病种申请等手续，解答报销比例、起付线等问题。对于争议费用，医保科需与医保局沟通申诉，维护医患双方权益。 -
数据联动与决策支持
分析医保拒付数据、病种费用趋势，反馈给临床科室优化诊疗路径。例如，针对高拒付手术耗材，推动替换为医保目录内替代品。
提示： 若就医时对费用有疑问，可直接咨询医院医保窗口；涉及复杂政策（如跨省结算），建议提前联系参保地医保部门确认流程。