2024年医院打印病历的新规定主要包括以下内容:
- 打印病历内容及要求 :
-
打印病历应使用字处理软件编辑生成并打印,如Word文档或WPS文档等。
-
打印病历应按照规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。
-
医疗机构打印病历应统一纸张、字体、字号及排版格式,打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。
-
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
- 病历书写基本要求 :
-
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,体现患者病情、诊疗过程及治疗效果。
-
病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清楚,不得涂改、撕毁、伪造。
-
病历书写应使用规范的医学名词、术语,避免使用口语、方言、缩写词等。
-
病历书写应及时完成,病程记录原则上应在患者病情变化后24小时内完成。
-
病历书写应遵循权责明确、逐级审核的原则。
- 病历分类与书写内容 :
-
病历分为门诊病历、住院病历、急诊病历、会诊病历等。
-
各类病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等内容。
- 病历书写流程与质量控制 :
-
医务人员应在接诊患者后24小时内完成病历书写。
-
病历书写应遵循医疗质量和安全原则,确保患者隐私权。
- 病历保存管理 :
-
医疗机构应设立专门部门或指定专人负责病历的保存管理工作,确保病历的完整、准确、安全。
-
纸质病历应存放在防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变的专用库房内,库房温度控制在15-25℃,相对湿度控制在40%-60%。
-
电子病历应采取有效措施,确保数据安全、可靠,防止数据丢失、损坏、篡改。
-
医疗机构应定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历的长期保存。
- 病历复印合法人员及流程 :
-
病历复印合法人员包括患者本人或其代理人、死亡患者近亲家属或代理人、保险机构、公安、司法机关因办理案件需要。
-
住院病历复印时间分两类:归档病历和住院期间复印,需提供相关证明材料。
- 数据安全与隐私保护 :
-
电子病历评审政策将数据标准化提到了新高度,要求全面支持HL7 FHIR标准,实现不同医院、不同系统之间的数据交换。
-
数据安全方面,系统必须采用高级加密技术(如AES-256),确保患者数据在传输和存储过程中的安全,并建立完善的数据泄露应急机制。
- AI与大数据应用 :
-
电子病历系统需要集成AI辅助诊断功能,帮助医生更快、更准确地做出诊断。
-
系统还需支持大数据分析,为临床决策和科研提供有力支持。
- 患者参与度提升 :
- 政策特别强调患者参与度,患者有权复印或复制其病历资料,医疗机构应提供相应服务并在复印件上加盖证明印记。
这些新规定旨在规范医院病历书写和管理,提高病历质量,保障患者安全,并简化病历复印流程,提升患者体验。医疗机构和医务人员需要遵循这些规定,确保病历的完整性、准确性和安全性。