医保审核主要通过人工审核与系统核查相结合的方式完成，具体流程和要点如下：
一、医保审核流程
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材料提交
参保人需提交身份证、社保卡、医疗费用明细清单、病历等材料。
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人工审核阶段
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费用核查 ：审核人员对材料真实性、完整性进行初步审核，剔除自费项目和超标准用药。
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病历核对 ：与住院病历、处方等原始资料对比，确认诊疗项目是否在医保目录内。
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合理性审查 ：评估药品、治疗是否符合医保政策及患者病情需要。
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系统核查阶段
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数据比对 ：通过医保信息系统自动比对医疗费用明细与医保目录标准。
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风险筛查 ：利用AI模型或规则引擎进行自动化审核，辅助识别异常费用。
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复审与支付
- 复审通过后，系统生成结算单并转入财务支付流程。
二、审核要点
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可报项目划分 ：明确区分医保报销范围与自费项目。
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药品与诊疗审核 ：严格核对药品是否在医保目录，治疗项目是否符合诊疗规范。
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费用合理性评估 ：结合病情、药品价格等因素判断费用合理性。
三、特殊情况处理
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材料不全 ：及时通知补全材料，一般需5-30个工作日完成审核。
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审核不通过 ：反馈具体原因，参保人需配合补充材料或解释情况。
四、医保验证流程（可选）
参保人可主动申请医保验证，需提供身份证、医保卡、就诊卡等材料，审核通过后正常使用医保待遇。
总结
医保审核通过“人工审核+系统核查”实现，既保障了审核的准确性，又提高了效率。参保人应规范就医、保存完整材料，以缩短审核周期。