口腔医疗纠纷退款协议书是医患双方就医疗服务争议达成的书面协议，主要用于明确退款金额、方式及双方权利义务。以下是协议书的详细模板及注意事项：

一、协议基本信息

1. 协议双方

   • 甲方 （医疗机构）：需注明全称、法人代表、地址及联系方式

   • 乙方 （患者）：需提供姓名、身份证号、住址及联系方式

2. 协议目的

   明确因口腔医疗服务产生的退款事宜，保障双方合法权益，预防和解决纠纷

二、退款金额与方式

1. 退款金额

   包括已发生的医疗费用、药品/材料费、住院伙食补助费、误工费、陪护费、残疾生活补助、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等。具体金额需双方协商确定，并在协议中明确标注。2. 退款方式

   通常为银行转账至患者指定账户，需提供开户行、账户名、账号等详细信息。退款完成后，医疗机构应提供退款凭证。### 三、权利与义务

2. 甲方权利与义务

   • 按约定时间足额退款，若逾期未退，需支付逾期利息（如银行同期贷款利率）。

   • 有权核实乙方提供的信息真实性，若发现虚假信息，可拒绝退款。2. 乙方权利与义务

   • 提供必要的退款申请材料（如医疗记录、发票等）。

   • 不得以不正当理由延迟退款或要求额外补偿。### 四、其他重要条款

3. 争议解决

   • 双方同意不通过医疗事故鉴定明确责任，直接协商解决。

   • 协议履行过程中如发生争议，应友好协商；协商不成的，可提交仲裁或诉讼。2. 协议效力

   • 一式三份，甲乙双方各执一份，医疗机构报卫生局备案。

   • 协议自双方签字、盖章之日起生效，退款事宜解决后自动解除。### 五、附则

• 医疗纠纷范围 ：明确因诊疗活动引发的民事纠纷（如医疗费用赔偿），排除行政或刑事责任。

• 不可抗力 ：因自然灾害、疫情等不可抗力导致的治疗中断，双方可协商调整退款方案。### 注意事项

1. 法律合规 ：协议条款应符合《民法典》《医疗事故处理条例》等法律法规，避免使用“霸王条款”。

2. 证据留存 ：治疗记录、发票、沟通记录等材料需妥善保存，作为协议履行的依据。

通过以上模板及注意事项，可有效规范医患双方的权利义务，降低医疗纠纷风险。