截至2025年3月，我国医保与定点医疗机构的结算机制已进入全面深化改革阶段，具体呈现以下特点：
一、国家政策框架
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目标规划
- 2025年全国80%统筹地区实现基本医保基金与定点医疗机构的即时结算，2026年覆盖全国所有统筹地区。
- 改革旨在提升医保基金使用效能，缓解医疗机构垫资压力，赋能医疗行业高质量发展。
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结算模式
- 推行“日拨付、月结算、年清算”机制，逐步将传统“后付制”转为“现付制”。
- 结合基金预付与即时结算，通过预付增加现金总量，通过即时结算加快现金流速。
二、地方实施与创新
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流程优化
- 时限压缩：从医疗机构申报到基金拨付，时限由30个工作日缩短至20个工作日；部分试点地区（如哈密市）进一步缩短至5个工作日（按病种结算仍为20个工作日）。
- 流程整合：合并申报、初审、复核等环节，实行“拨审分离、先拨后审、月度抵扣”，实现一站式处理。
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技术支持
- 依托全国医保信息平台，实现结算数据实时抓取，按比例自动预拨基金（如按60%预拨）。
- 应用智能监管系统筛查异常数据，保障基金安全。
三、试点成效与推广
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典型案例
- 六安市：拨付周期从30天压缩至1天，实现“次日达”，累计结算173人次，提前拨付基金54.68万元。
- 哈密市：即时结算普通门诊、住院等费用超1.9亿元，并通过智能审核拦截异常费用9.32万元。
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配套措施
- 加强定点机构培训，明确每月5日前完成上月费用申报。
- 扩大异地就医直接结算范围，覆盖更多基层医疗机构和药店。
四、未来方向
改革将持续优化“年初预付+即时结算+年终清算”模式，推动医保基金结算效率与安全性同步提升，为医疗机构提供更稳定的现金流支持。