县级医保局的职能范围主要涵盖以下几个方面,综合了政策制定、基金管理、服务提供及信息化建设等核心任务:
一、政策制定与执行
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政策落实与规划
贯彻国家、省、市医疗保障方针政策,结合本地实际制定并组织实施医疗保险、生育保险、医疗救助等制度。
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拟订全县医疗保障发展规划和标准。
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落实城乡统一的医保目录(药品、耗材、医疗服务项目)及支付标准。
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动态调整机制
建立与筹资水平相适应的待遇调整机制,完善区域调剂平衡机制,推进长期护理保险制度改革。
二、基金监管与安全防控
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基金筹集与支付管理
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负责医疗保险、大额医疗互助保险等基金的征集、管理与支付。
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审核医疗费用、药品耗材采购及定点医疗机构协议执行情况。
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风险防控与合规监督
建立医疗保障基金安全防控机制,监督医疗服务行为,查处违法违规行为(如欺诈骗保)。
- 实施医保支付方式改革,推动按病种付费、总额预付等新型支付模式。
三、服务提供与经办管理
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参保服务
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负责城乡居民及城镇职工参保登记、缴费审核、转移接续等工作。
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办理医疗费用报销、大额医疗互助保险待遇申报等具体业务。
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定点管理
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与定点医疗机构、药店签订服务协议,定期结算费用并考核协议执行情况。
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实施医保信用评价体系,建立医疗服务价格监测和信息发布机制。
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四、信息化与基础保障
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信息系统建设
负责医保计算机网络、金融社保卡的制作与管理工作,推进医疗保障信息化建设。
- 组织大数据管理和应用,提升医保服务效率。
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基础保障工作
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落实药品、医用耗材集中采购政策,监督招标选购平台应用。
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完成县委、县政府交办的其他任务。
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五、其他职责
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宣传与教育 :开展医保政策宣传,提高公众参保意识。
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安全生产与信息化建设 :落实医疗保障领域安全生产要求,推进医保经办服务便民化。
通过以上职能的协同运作,县级医保局在保障公民基本医疗需求、维护基金安全、提升服务质量等方面发挥关键作用。