深圳医保报销额度上限的计算因医保类型、参保时间以及门诊或住院等不同情况而有所差异,具体如下:
住院额度
- 基本医疗保险统筹基金额度:根据参保人连续参加基本医疗保险的时间来确定。
- 连续参保时间不满 6 个月的,为本市上年度在岗职工平均工资的 1 倍。
- 连续参保时间满 6 个月不满 12 个月的,为本市上年度在岗职工平均工资的 2 倍。
- 连续参保时间满 12 个月不满 24 个月的,为本市上年度在岗职工平均工资的 3 倍。
- 连续参保时间满 24 个月不满 36 个月的,为本市上年度在岗职工平均工资的 4 倍。
- 连续参保时间满 36 个月不满 72 个月的,为本市上年度在岗职工平均工资的 5 倍。
- 连续参保时间满 72 个月以上的,为本市上年度在岗职工平均工资的 6 倍。
- 地方补充医疗保险基金额度:根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间来确定。
- 连续参保时间不满 6 个月的,为 1 万元。
- 连续参保时间满 6 个月不满 12 个月的,为 5 万元。
- 连续参保时间满 12 个月不满 24 个月的,为 10 万元。
- 连续参保时间满 24 个月不满 36 个月的,为 15 万元。
- 连续参保时间满 36 个月不满 72 个月的,为 20 万元。
- 连续参保时间满 72 个月以上的,为 100 万元。
普通门诊额度
- 职工医保一档参保人:普通门诊统筹年度报销额度为本市上上年度在岗职工年平均工资的 6%(退休人员为 7%)。其中,在二级以上医院、专科医院的年度报销额度为本市上上年度在岗职工年平均工资的 3%(退休人员为 3.5%)。
- 职工医保二档和居民医保参保人:普通门诊统筹年度报销额度为本市上上年度在岗职工年平均工资的 1.5%。
深圳市将使用国家谈判药品产生的费用实行单独支付,直接纳入基本医疗保险统筹基金年度报销额度计算,不受普通门诊报销额度制约;52 种病种纳入门诊特定病种管理,报销比例和报销额度更高,且年度报销额度与普通门诊年度报销额度分别计算。