医保罚款主要针对定点医药机构或参保人员的违规行为，具体情形如下：

一、定点医药机构违规情形（主要罚款情形）

1. 违反诊疗规范

   包括过度诊疗（如不必要的检查、药品）、分解处方、超量开药、重复开药等。

2. 收费违规

   如重复收费、超标准收费、分解项目收费、擅自提高收费标准等。

3. 药品与诊疗项目违规

   串换药品、医用耗材、诊疗项目（如将“膀胱残余尿量测定”串换为“泌尿系彩色多普勒超声常规检查”）。

4. 其他违法行为

   包括伪造医疗文书、篡改诊疗记录、转卖医保报销药品、诱导他人冒名就医等。

二、参保人员违规情形（主要罚款情形）

1. 冒用他人医保

   使用他人医保凭证就医、购药，或冒名他人享受医保待遇。

2. 违规出借账户

   将统筹账户或个人账户借给他人使用，用于支付非本人费用。

3. 骗取医保基金

   通过虚构医药服务、伪造票据、篡改数据等方式骗取医保报销。

三、处罚措施

• 责令退回 ：要求违规机构或个人退回非法所得。

• 罚款 ：根据损失金额处以1-5倍罚款，情节严重者暂停6个月至1年医保结算。

• 暂停结算 ：拒不改正或造成严重后果的，暂停相关责任部门6个月以上1年医保服务。

• 其他措施 ：包括约谈负责人、扣除年度考核金、追回已支付基金等。

四、典型案例参考

• 医院案例 ：天津嘉合医院因重复收费、串换诊疗项目等被罚款262万元；惠州第二妇幼保健院因分解住院、过度诊疗被罚款40万元。

• 个人案例 ：某参保人员因冒用他人医保就医被罚款1.5万元。

以上情形均依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及相关规定执行，违规者需承担相应法律责任。