以下是撰写非定点医院申请书的参考模板及注意事项，帮助您清晰、规范地完成申请：
非定点医院申请书模板
关于申请成为【医保/XX项目】定点医疗机构的请示
致【申请部门名称】（如：XX市医疗保障局/卫生健康委员会）：
我院（全称：）是一家经【卫生行政部门】批准成立的【医院类型】（如：综合医院/专科医院），执业许可证号：，地址位于________。为进一步服务参保人员/特定群体，现根据【相关政策文件名称】（如：《XX市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》），申请成为【医保/XX项目】定点医疗机构。具体申请内容如下：
一、医院基本情况
- 资质证明：已取得《医疗机构执业许可证》，诊疗科目包括________，有效期至________。
- 硬件设施：医院建筑面积____平方米，开放床位____张，配备________（如：CT、彩超等设备），满足基本医疗服务需求。
- 人员配置：现有医护人员____人，其中执业医师____人，护士____人，具备相应的专业资质。
- 管理能力：已建立完善的财务、医疗质量、信息管理系统，可对接【医保/项目】信息系统。
二、申请理由
- 服务需求：医院位于________（区域描述），周边居民/参保人员密集，现有定点医疗机构数量不足，群众就医不便。
- 服务能力：我院在________（如：慢性病管理、康复治疗、儿科等）领域具有特色，可为参保人员提供优质、便捷的医疗服务。
- 合规承诺：严格遵守国家医疗政策、物价规定，承诺合理诊疗、规范收费，杜绝欺诈骗保等行为。
三、承诺事项
若获批成为定点医疗机构，我院将：
- 严格执行【医保/项目】服务协议及相关政策；
- 确保医疗服务质量，合理控制医疗费用；
- 配合监管部门开展数据对接、费用审核及监督检查。
四、附件材料
- 《医疗机构执业许可证》正副本复印件；
- 医护人员资质证书复印件；
- 医院科室设置及设备清单；
- 近一年财务报表或审计报告；
- 其他相关证明文件（如：消防验收合格证、信息系统证明等）。
医院名称（盖章）
法定代表人（签字）：________
联系人：________ 联系电话：________
申请日期：________
注意事项
-
核实政策要求：
- 在申请前，务必查阅当地医保局或卫健委发布的最新定点医疗机构申请条件，确保医院符合资质、设备、信息系统等硬性要求。
- 部分地区可能对医院运营年限（如：需稳定运营1年以上）或处罚记录有明确规定。
-
突出优势：
- 在申请理由中强调医院的地理位置优势、特色科室、服务人群覆盖能力等，说明成为定点后如何弥补区域医疗资源不足。
-
材料真实性：
- 所有附件材料需加盖医院公章，确保真实有效，避免因材料造假导致申请失败或后续处罚。
-
提交方式：
- 部分地区要求线上提交（如政务服务平台），有些需线下递交至指定窗口，建议提前咨询确认。
-
跟进流程：
- 提交后保持联系畅通，留意审核反馈，必要时根据要求补充材料或接受现场核查。
如需进一步调整或补充，可根据当地具体要求修改内容。建议在正式提交前，向当地主管部门咨询细节，以提高申请成功率。