晋城市医保报销比例根据参保人群、就医机构级别以及医疗费用类型等因素有所不同,以下是晋城市城乡居民医保和职工医保报销比例的具体情况:
城乡居民医保
- 门诊报销
- 一类收费价格定点医疗机构:起付标准为 80 元 / 次,统筹基金支付比例为 45%。
- 二类、三类收费价格及以下定点医疗机构:不设起付标准,统筹基金支付比例分别为 55%、60%。
- 异地门诊:办理了异地长期居住备案的参保居民,可在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹待遇,并按照参保地待遇直接结算;跨统筹区临时外出门诊就医的参保居民,在省内其他统筹区临时就医的,按照参保地待遇执行,跨省临时外出就医人员在就医地发生的普通门诊医疗费用,医保报销比例比参保地同级别医疗机构降低 10 个百分点。
- 门诊慢特病报销:不设起付标准,乙类项目按住院政策规定执行先行自付,符合政策规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付 70%,参保人员同时罹患多种疾病时,可按规定叠加享受待遇。
- 住院报销
- 县级:起付标准 100 元,支付比例 85%。
- 省、市级:起付标准 400 元,支付比例 75%;起付标准 500 元,支付比例 70%。
- 省外:起付标准 1000 元,支付比例 60%;起付标准 1500 元,支付比例 55%。
- 特殊情况:建档立卡贫困人员在晋城市二级定点医院住院,支付标准在以上基础上提高 5 个百分点。参保居民一个保险年度内第一次住院起付标准由个人负担,第二次及以上住院起付标准由个人负担 50%。
- 大病保险报销
- 普通人群:参保人员住院费用医保目录内个人自付超过 1 万元以上部分,由大病保险资金统一按 75% 的比例支付。住院医疗费用由城乡居民大病保险资金按规定支付后,个人自付仍超过 5 万元以上的政策范围内的费用,再按 50% 的比例给予支付。
- 困难人群:最低生活保障对象、重度残疾人(Ⅰ 级、Ⅱ 级)、五保户、困难儿童参加城乡居民基本医疗保险的,大病保险起付标准降低至 5000 元,医保支付比例在原支付比例的基础上提高 3 个百分点。
- “双通道” 药品报销:参保人员按规定使用 “双通道” 药品时,原首批 6 个特药(曲妥珠单抗、氟维司群、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼),报销比例为 70%;其它 “双通道” 管理药品,城乡居民医保按 60% 的比例支付。
职工医保
- 住院报销
- 一类医疗机构:在职支付比例 92%,退休支付比例 94%。
- 二类医疗机构:在职支付比例 94%,退休支付比例 96%。
- 三类医疗机构:在职支付比例 95%,退休支付比例 97%。
- 异地转诊人员跨省住院:支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平基础上下调 7 个百分点,即一类医疗机构在职支付比例 85%、退休 87%;二类医疗机构在职支付比例为 87%、退休为 89%;三类医疗机构在职支付比例为 88%、退休为 90%。
- 门诊慢特病报销:执行《关于规范全市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的实施办法》规定的门诊慢特病病种范围、准入(退出)标准和基金支付范围。
- “双通道” 药品报销:参保人员按规定使用 “双通道” 药品时,原首批 6 个特药(曲妥珠单抗、氟维司群、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼),报销比例为 70%;其它 “双通道” 管理药品,职工医保统一按 70% 的比例支付。