核保核赔是保险业务中风险控制的核心环节，需要综合掌握以下知识体系：
一、核保需掌握的核心知识
- 保险医学与临床医学的差异
需理解保险医学更关注疾病对死亡率和发病率的影响，而非单纯治疗诊断，需掌握常见疾病的核保评估标准（如高血压、糖尿病）。 - 风险分类与评估方法
包括标体、次标体（加费/除外）、延期/拒保等风险等级的划分依据，以及不同职业、财务状况对风险的影响。 - 核保流程与实务操作
熟悉非寿险（如车险）与寿险核保的差异，掌握投保材料审核、健康告知解读、风险调查（如体检、财务核查）等流程。 - 逆选择与道德风险防控
通过投保人健康史、家族病史、投保动机等判断是否存在非健康人群集中投保的逆选择风险。
二、核赔需掌握的核心知识
- 理赔流程与责任判定
包括立案登记、现场勘察、损失清单审核、责任审定（如近因原则）、赔付计算及代位追偿等步骤。 - 保险合同条款解析
重点掌握保险责任范围、免责条款、等待期、如实告知义务等，需结合法律解释处理条款争议。 - 证据管理与纠纷处理
熟悉医疗记录、事故鉴定报告、沟通记录等材料的保存要求，掌握通过协商、投诉或诉讼解决理赔争议的方法。 - 特殊案件处理
如意外事故的因果关系鉴定、重大疾病诊断标准争议、道德风险（如骗保）的识别与调查。
三、综合知识储备
- 保险基础知识
包括保险原理、产品类型（寿险/健康险/财产险）、费率厘定方法（如纯费率与附加费率计算）。 - 法律与监管规范
需熟悉《保险法》、保险行业协会规范及银保监会的监管要求，了解消费者权益保护相关法规。 - 数据分析与工具应用
掌握风险评估模型、大数据分析（如健康数据统计）及核保核赔系统操作。 - 沟通与协调能力
需具备与客户、医疗机构、公估机构及法律团队高效沟通的实务技巧。
四、学习建议
- 系统培训：通过保险公司内部课程或行业认证（如LOMA核保核赔认证）系统学习。
- 案例实践：通过模拟核保报告撰写、理赔纠纷案例分析提升实务能力。
- 持续更新：关注保险医学进展、司法判例及监管政策动态。
通过上述知识体系的构建，可全面覆盖核保核赔从风险评估到实务操作的核心能力要求。
