以下是一份异地就医网上备案个人承诺书的示例，你可以根据实际情况进行修改和调整：
《异地就医网上备案个人承诺书》
本人姓名______________，身份证号码______________，联系电话______________，现郑重承诺以下事项：
一、信息真实性
- 本人承诺所提供的所有个人信息，包括姓名、身份证号码、联系方式、参保地、就医地、参保险种等，均真实、准确、完整，不存在任何虚假或隐瞒的情况。如有不实之处，愿承担相应的法律责任。
- 在进行异地就医备案时，所提供的相关证明材料和资料均为真实有效，且符合医保部门的要求和规定，不存在伪造、篡改等情况。
二、遵守规定
- 严格遵守国家及参保地关于异地就医的相关规定和要求，按照规定的程序和流程办理异地就医备案手续。
- 在异地就医期间，遵守就医地的相关规定和医疗机构的规章制度，不违规享受医保待遇，不进行任何形式的欺诈骗保行为。
三、就医选择
- 按照医保政策规定选择就医医疗机构，确保所选择的医院为医保认可的合作医院，并遵循分级诊疗制度，不随意越级就医。
- 在异地就医备案有效期内，如因病情需要转往其他医疗机构就医，将及时向参保地医保经办机构申请变更就医地备案信息，并按照规定提供相关证明材料。
四、费用报销
- 在异地就医过程中，严格按照医保政策规定的报销范围和标准进行医疗费用报销，不擅自更改或扩大报销项目，确保所有报销费用真实合理。
- 妥善保管好医疗费用的相关票据和病历资料，以备医保部门审核查验。如有需要，将积极配合医保部门的工作，如实提供相关信息和资料。
五、备案管理
- 在异地就医备案有效期结束后，如不再需要继续异地就医，将及时办理备案注销手续，避免影响后续医保待遇的享受。
- 若个人信息发生变更，如联系方式、常住地址等，将及时通知参保地医保经办机构，并配合办理相关的信息变更手续。
六、责任承担
- 本人已充分了解上述承诺的内容和意义，如有违反，愿意承担由此产生的一切法律责任和经济损失，包括但不限于退还违规所得、接受医保部门的处罚等。
- 同意并授权医保部门对本人的异地就医相关信息进行查询、核实和监管，积极配合医保部门的各项工作。
特此承诺！
承诺人（签字）：______________
日期：______________年_______月_______日
