陕西省不同地区的基本医疗门诊慢性病申请认定表可能会有一些差异，以西安市为例，《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》是常用的申请表格。以下是其相关介绍：

表格获取方式

• 线上下载：可以在西安市医疗保障局网站 “慢性病一点通” 专栏 - “慢性病表单资料下载” 栏目下载。也可通过 “陕西社会保险 app - 下载专区 - 基本医疗保险申请表” 中下载。
• 线下领取：参保人员患有病种范围内的慢性病，在西安市二级及以上医院住院治疗的，出院结算时，可在该医院的医疗保险办公室（简称医保办）领取。

填写说明

1. 个人信息：填写申请人的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、参保类型（城镇职工或城乡居民）、参保单位或社区等信息。
2. 申请病种：根据自己的病情，在西安市规定的门诊慢性病病种中选择相应的病种填写。西安市门诊慢性病病种共计 44 种，包括原发性高血压、冠状动脉硬化性心脏病、糖尿病等。
3. 病历资料：需提供申报病种的相关病历资料，如二级及以上定点医疗机构住院病历复印件（住院时间符合规定要求）、门诊病历或抢救病历复印件、医院诊断证明书复印件、相关检查报告单和化验单的复印件等。对于儿童生长激素缺乏症、苯丙酮尿症等特定病种，如果无住院资料，可提供近三年三次以上门诊（抢救）病历复印件、门诊相关检查报告单、化验单（原件）及需要持续用药治疗的证明材料进行申请。
4. 医师鉴定：由二级及以上定点医疗机构的 2 名相关专业医师（其中副主任医师不少于 1 名）根据《西安市基本医疗保险门诊慢性病病种鉴定标准》进行鉴定并签名。
5. 医保办审核：医院医保办对鉴定信息进行确定，并上传至医疗保险经办机构。

汉中市等地在进行门诊慢特病复审时，会使用《陕西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》，参保人员需填写个人信息、申请病种等内容，并提供相关复审材料，如有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、近两年来最近一次二级以上定点医疗机构住院病历或者两次以上门诊病历、二级及以上定点医疗机构诊断证明书、相关检查化验报告单以及近三个月用药记录等。