达希纳患者援助项目是由中华慈善总会发起，旨在帮助符合条件的慢性粒细胞白血病（CML）患者减轻经济负担。以下是关于首次申请表的详细信息和注意事项：

一、申请条件

1. 医学条件：

   • 年龄需在18周岁以上。
   • 患者需确诊为CML（慢性期或加速期）。
   • 需经过项目注册医生的医学评估，确认符合达希纳在中国的药品适应症，并能从治疗中获益。

2. 经济条件：

   • 低保患者。
   • 经济上无法持续承担达希纳药品费用的中国大陆患者。

二、申请所需材料

1. 身份证明：

   • 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1份）。
   • 患者家庭户口本复印件（需包括户口本首页及患者本人及所有直系亲属的页面）。

2. 医疗资料：

   • 疾病确诊病历复印件（门诊手册、住院病案、诊断证明等）。
   • 确诊检查报告单复印件（如分子生物学、细胞遗传学检查报告）。

3. 购药凭证：

   • 若达希纳药品不报销：需提供购药发票原件及购药清单原件或处方签原件。
   • 若达希纳药品可报销：需提供原始购药发票复印件（加盖报销单位公章）、购药清单复印件或处方签复印件，以及医疗保险结算单原件。

4. 特殊材料（针对低保患者）：

   • 低保证复印件（每页需由当地区/县级（含）以上民政局加盖公章并由经办人签字）。
   • 低保金领取记录复印件（每页需由当地区/县级（含）以上民政局加盖公章并由经办人签字）。
   • 首次确诊病历复印件（需加盖医院病历复印专用章）。

三、申请表填写要求

1. 使用钢笔或签字笔正楷填写，字迹清晰，不得涂改。
2. 所有必填项需填写完整，如无相关信息，应填写“无”。
3. 个人通讯和信息栏目需填写准确，以便项目办调查核实。

四、提交方式

1. 将《达希纳患者援助项目首次申请表》全套及其他所需材料一并邮寄至中华慈善总会达希纳项目办公室。
2. 请确保所有材料符合要求，否则申请可能不予受理。

五、特别说明

• 本申请表是项目办确定受助人的重要依据，请务必认真填写。
• 如患者情况特殊，可能需补充其他证明材料，具体要求以项目办通知为准。

六、申请表获取

如需下载申请表，可访问以下链接： 达希纳患者援助项目首次申请表 - 中华慈善总会。

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