医院医保工作人员在医院医疗保险管理中承担着至关重要的角色，其分工明确且职责多样，旨在确保医保政策的顺利实施和医患双方利益的维护。以下是医院医保工作人员的主要分工及其职责亮点：
一、医保政策宣传与落实
医保工作人员负责医疗保险制度的宣传与落实，确保全院医护人员和患者对医保政策有清晰的了解。他们通过组织培训、发布通知和解答疑问，帮助医务人员掌握最新的医保政策，并指导患者合理使用医保资源。
二、医保管理指标制定与考核
医保工作人员负责制定全院临床科室的医疗保险管理指标，并定期对科室执行情况进行考核。这些指标包括医保报销比例、费用控制等，旨在规范医疗服务行为，提升医保资金使用效率。
三、医保拒付管理与费用审核
医保工作人员负责医保拒付管理，对因不符合医保政策或规定而导致的拒付情况进行审核和处理。他们还负责医保患者的住院费用审核，确保费用的合规性和合理性。
四、医保资金管理与绩效奖惩
在DRG支付方式下，医保工作人员需加强医保资金的精细化管理。他们通过建立医保资金管理委员会，明确科室和医院的盈亏分摊原则，并设立绩效奖惩机制，激励全院积极参与医保资金管理。
五、医患沟通与问题协调
医保工作人员在医院与医保部门、患者之间扮演“润滑剂”的角色。他们负责处理医患之间因医保报销问题产生的矛盾，协调各方利益，确保医保政策的顺利实施。
六、医保政策研究与改进
医保工作人员还需关注医保政策的最新动态，研究政策变化对医院的影响，并提出改进建议。通过参与政策讨论和反馈，他们为医院医保工作的持续优化提供支持。
总结
医院医保工作人员通过明确分工和高效协作，为医保政策的顺利实施提供了有力保障。他们的工作不仅提升了医保资金的使用效率，还促进了医患关系的和谐发展，为医院的高质量发展奠定了坚实基础。