如果是在 2025 年海南三亚,城乡居民医保交了 10 个月住院,在足额报销的情况下,报销金额的计算需先确定起付标准和报销比例,再根据具体的医疗费用来计算。具体如下:
- 起付标准:一级定点医疗机构 100 元,二级定点医疗机构 300 元,三级定点医疗机构 350 元。特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人不设起付线。
- 报销比例:一级定点医疗机构 90%,二级定点医疗机构 75%,三级定点医疗机构 65%。城乡居民基本医疗保险基金年度累计最高支付限额为 15 万元。
假设参保人在一级定点医疗机构住院花费 5000 元,那么可报销金额为(−)×90%=元;若在二级定点医疗机构住院花费同样的金额,可报销金额为(−)×75%=元;在三级定点医疗机构住院花费 5000 元时,可报销金额为(−)×65%=元。
不过,如果参保人未在规定时间内参保缴费,则可能无法足额报销。比如未在集中征缴期参保或未连续参保的人员,设置参保后固定等待期 3 个月,每多断保 1 年,在 3 个月的固定等待期基础上再增加 1 个月的变动等待期,在等待期内发生的费用不能报销,或者在缴满规定时间前发生的医疗费用按现行政策的 30% 报销,满规定时间后才能足额报销。