达州市自2023年1月1日起实施了职工医保门诊共济保障政策，旨在通过改进个人账户计入办法，增强门诊共济保障功能，提高医保基金使用效率，并引导患者合理就医。以下是对该政策的详细解读。
改革背景
政策文件依据
- 国家政策：2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法等重点改革措施。
- 省级政策：2021年12月，省政府办公厅印发《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，进一步细化了个人账户划入方法、门诊共济保障方式、普通门诊起付标准、报销比例等内容。
达州市实施细则
- 实施细则：2022年11月8日，达州市政府办公室印发了《达州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，并于2023年1月1日正式施行。
- 政策意义：该细则的实施有助于增强统筹基金共济功能，提高医保基金使用效率，引导患者合理就医，解决小病大治等问题。
主要内容
普通门诊费用统筹保障
- 起付线和报销比例：在职职工起付线为200元，退休人员为150元；三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店报销比例为50%，二级及以下定点医疗机构为60%，退休人员在此基础上提高10个百分点。
- 年度报销封顶线：在职职工年度报销封顶线为1000元，退休人员为1300元。
高血压、糖尿病门诊用药保障
- 保障范围：患有高血压、糖尿病但未达到办理门诊特殊疾病标准的参保职工，可享受“两病”门诊用药保障，不设起付线，统筹基金按90%比例报销，每名患者年度最高报销高血压200元、糖尿病300元，同时患有两种疾病的，最高报销500元。
门诊特殊疾病保障
将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围，逐步扩大病种范围，切实减轻参保患者就医购药负担。
个人账户计入和使用
- 计入标准：在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户计入标准为2022年达州市基本养老金平均水平的2.8%。
- 使用范围：个人账户可用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用，以及本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。
受益人群
参保职工
所有参加达州市职工基本医疗保险的在职和退休人员，全部纳入保障范围，实现制度全覆盖。
家庭成员
个人账户不仅可用于参保职工本人的医疗费用，还可用于支付其家庭成员（子女、配偶和父母）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
实施细节
异地就医
参保职工在达州市外就诊或购药时，职工门诊统筹起付线、报销比例、年度报销封顶线与市内一致。
投诉和反馈
四川省医保局设立了多个渠道，接受公众对门诊共济保障政策的投诉和反馈，确保政策的顺利实施和持续改进。
达州市的职工医保门诊共济保障政策通过改进个人账户计入办法，增强了门诊共济保障功能，提高了医保基金使用效率，并引导患者合理就医。该政策覆盖了所有参保职工及其家庭成员，并明确了异地就医和投诉反馈的具体措施，确保政策的顺利实施和持续改进。
2025年四川达州医保门诊共济政策的具体调整内容有哪些？
2025年四川达州医保门诊共济政策的具体调整内容主要包括以下几个方面：
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扩大个人账户共济范围：
- 职工医保个人账户的使用范围将进一步扩大，可以用于本人近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）缴纳居民医保参保费用。这意味着近亲属在报销医疗费用时，可以使用共济人的个人账户进行结算。
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连续参保激励措施：
- 自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励。具体而言，连续参保缴费人员和基金零报销人员将相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。
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基金零报销激励措施：
- 参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额。
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待遇等待期设置：
- 自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
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普通门诊费用统筹保障待遇标准：
- 在职职工起付线为200元，退休人员起付线为150元；在职职工报销比例为三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%；退休人员报销比例为三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%、二级及以下定点医疗机构70%；统筹基金年度报销封顶线为在职职工1000元，退休人员1300元。
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“两病”门诊用药保障：
- 患有高血压、糖尿病但未达到办理门诊特殊疾病标准的参保职工，纳入“两病”门诊用药保障范围单独保障。经认定后，在定点医药机构产生的符合医保基金支付范围的医药费，不设起付线，统筹基金按90%比例支付，每名患者年度最高报销高血压200元、糖尿病300元，同时患有两种疾病的，最高报销500元。
达州医保门诊共济政策对参保人员有哪些影响？
达州医保门诊共济政策对参保人员的影响主要体现在以下几个方面：
门诊共济保障范围扩大
- 近亲属共济：职工医保个人账户的使用范围扩大到近亲属，包括配偶、父母、子女等，可用于缴纳居民医保参保费用或结算医疗费用。
- 普通门诊费用报销：参保人员在医保定点医疗机构发生的普通门诊费用，可纳入职工医保统筹基金报销范围，具体包括药品、检查、治疗等费用。
门诊医疗费用报销标准
- 起付线、报销比例、封顶线：在职职工起付线200元，退休人员150元；在职职工报销比例60%，退休人员65%；年度报销封顶线在职职工2500元，退休人员3000元。
- “两病”门诊用药保障：高血压、糖尿病等门诊用药可享受更高的报销比例，不设起付线，统筹基金按90%比例报销。
医保个人账户计入和使用
- 个人账户计入标准调整：在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，退休人员为2022年达州市基本养老金平均水平的2.8%。
- 个人账户使用范围扩大：个人账户可用于支付本人及近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械等费用。
断缴和连续参保的影响
- 待遇等待期：自2025年起，未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，每多断保1年增加1个月的变动等待期。
- 连续参保激励：连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，提高城乡居民大病保险最高支付限额。
如何办理四川达州医保门诊共济？
要办理四川达州医保门诊共济，您可以按照以下步骤进行：
办理门诊共济保障待遇
- 适用人群：参加职工医保并在待遇享受期内的人员。
- 保障范围：在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围的普通门诊费用、购药费用。
- 起付线和支付比例：
- 在职职工起付线200元，退休人员150元。
- 在职职工支付比例为三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%；退休人员支付比例为三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%，二级及以下定点医疗机构70%。
- 年度支付限额：在职职工1000元，退休人员1300元。
办理家庭共济
- 适用人群：职工医保参保人（含退休人员）及其家庭成员（配偶、父母、子女）。
- 办理方式：
- 线上办理：通过国家医保服务平台App、四川医保公共服务平台微信小程序、当地医保部门微信公众号等线上渠道办理。
- 线下办理：前往医保服务窗口由工作人员办理。
- 绑定流程：
- 登录相关平台，选择“家庭共济”功能模块。
- 添加家庭成员并录入身份信息。
- 确认绑定关系。
使用门诊共济保障和家庭共济
- 就医购药：在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店就医购药时，使用医保电子凭证或社会保障卡进行结算。
- 家庭共济使用：家庭成员在就医购药时，可选择使用共济账户资金支付个人负担的医疗费用。