​​医保审核制度是确保医保基金合理使用、防止欺诈和浪费的核心机制，其核心在于通过系统化审核、数据分析和动态监管实现“控费”与“服务质量”的双重目标。​​ 关键亮点包括：​​自动化智能审核降低人为误差​​、​​分级审核提升效率​​、​​DRG/DIP付费改革推动精准控费​​，以及​​多部门协同强化监管透明度​​。

医保审核的核心流程分为三阶段：事前通过信息系统预审费用合规性，事中结合AI与人工核查诊疗合理性（如药品目录匹配、高额费用必要性分析），事后通过大数据回溯异常行为（如分解住院、高套病组）。例如，某市通过智能系统拦截了5亿元不合理费用，人工复核纠正2000万元过度医疗支出。

当前审核难点集中在三方面：一是​​诊疗行为规范性判定​​，需结合临床指南与病历记录；二是​​DRG/DIP付费下的新违规形式​​，如“低标入院”或转移住院费用；三是​​跨部门数据互通不足​​，部分医疗机构HIS系统与医保平台未完全对接。解决方案包括建立专家复核机制、优化病组权重动态调整，以及推广省级医保信息共享平台。

未来优化方向需聚焦三点：​​强化审核人员专业培训​​（如编码准确性、政策解读），​​深化智能审核技术应用​​（如NLP病历分析、费用预测模型），以及​​完善申诉与反馈渠道​​（保障医疗机构和参保人权益）。例如，部分省份已试点“审核结果争议30日内响应”机制，申诉通过率提升至65%。

医保审核制度的持续进化，最终目标是实现基金安全、医疗质量与患者体验的平衡。参保人可通过查询医保APP实时了解审核进度，医疗机构则应定期自查诊疗合规性，共同维护医保生态的公平性与可持续性。