医保审核流程根据应用场景不同可分为机构定点审核、医疗费用报销审核及基金监管审计三个主要环节，具体步骤如下：
一、机构定点审核流程
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提交申请材料
医疗机构需提交《定点机构申请表》、营业执照、执业许可证、GSP认证资格等材料。
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医保部门审核与实地考察
医保部门对材料进行初步审核，并组织人员实地考察机构资质、服务能力等。
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审批与公示
经局务会议研究确定定点资格后，通过政府公示平台向社会公告。
二、医疗费用报销审核流程
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医疗机构提交资料
住院患者需提供住院病历、费用清单、诊断证明等材料。
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医保部门审核
审核内容包括病种是否在医保范围内、治疗规范、费用合理性等。
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主动监督 ：对治疗前处方、检查项目进行事前审核，剔除自费药品和超标准项目。
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被动监督 ：对已发生的费用进行抽样检查或专项审计。
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审核结果处理
符合政策的费用进入结算流程，不符合政策的部分退回医疗机构。
三、医保基金监管审计流程
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审前准备
收集医保政策法规、被审计单位财务数据等资料，组建专业审计团队。
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现场审计
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审查财务账目、报销凭证，核实收支真实性。
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实地检查医疗机构药品库存、诊疗服务价格等。
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与患者交流报销情况，核实信息真实性。
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审计报告与整改
整理审计证据，编制报告并与被审计单位沟通，提出整改建议。
四、其他注意事项
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内部审核机制 ：医疗机构需建立医保内部审核流程，包括医生开具医嘱、医保办审核、费用结算等环节。
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政策宣传与培训 ：医保工作人员需定期学习政策，确保审核准确性。
以上流程均需结合信息化系统（如金保系统、医保服务平台）实现自动化处理，同时强化人工复核与实地核查，保障医保资金合理使用。