内蒙古鄂尔多斯市的医保报销政策主要分为居民医保和职工医保两大类,以下是其统筹医保报销的相关内容:
居民医保报销
门诊报销:
普通门诊:市内二级以下定点医疗机构,不设起付线,报销60%,年度最高支付限额为100元。
两病门诊:高血压、糖尿病患者在定点医疗机构门诊就医产生的合规医疗费用,不设起付线,报销70%,年度最高支付限额为700元。
过敏性鼻炎:在本市医保定点医疗机构凭诊断备案后就医报销,不设起付线,报销70%,年度最高支付限额为700元。
普通慢性病:年度起付线为1000元,报销50%,年度最高支付限额为5000元或20000元,具体限额根据病种不同而有所差异。
特殊慢性病:年度起付线为600元,报销90%,与住院共享封顶线。
辅助生殖:在区内规定定点医疗机构门诊就医,发生的8项治疗性辅助生殖类医疗服务项目,报销50%,支付次数限2次/人。
意外伤害:儿童、在校在园学生无责意外伤害发生的门诊医疗费用,不设起付线,报销80%。
住院报销:
普通住院:区内一级定点医疗机构,起付线400元,报销比例90%;区内二级定点医疗机构,起付线600元,报销比例80%;区内三级定点医疗机构,起付线1000元,报销比例70%;区外一级定点医疗机构,起付线1500元,报销比例70%;区外二级定点医疗机构,起付线1500元,报销比例60%;区外三级定点医疗机构,起付线1500元,报销比例50%。一个年度内,第一次、第二次住院起付线不变,第三次及以后住院起付线降低50%。基本医保统筹基金年度支付限额为23万元(住院、特殊慢性病合并计算)。
分娩住院:在定点医疗机构就医产生的符合政策规定的生育医疗费用、产前检查医疗费用,不设起付线,由基本医保据实支付,与住院共用封顶线。
大病保险报销:
报销范围:符合政策规定的住院医疗费用、经认定发生的门诊慢特病及门诊特殊用药医疗费用、比照住院或门诊慢特病政策享受待遇的普通门诊医疗费用,经城乡居民基本医保报销后,政策范围内个人负担费用超出大病起付标准以上的部分。
报销标准:起付标准为一个年度内符合政策范围的个人负担费用累计1.4万元,特困人员、低保对象和返贫致贫人口起付标准降低50%;起付标准以上的费用,报销60%,特困人员、低保对象和返贫致贫人口报销比例提高5个百分点;大病保险不设封顶线。
职工医保报销
门诊报销:
普通门诊:在职职工一级定点医疗机构起付标准为200元,报销比例为85%;二级定点医疗机构起付标准为300元,报销比例为75%;三级定点医疗机构起付标准为500元,报销比例为65%。门诊统筹年度封顶线为5000元。退休人员一级定点医疗机构起付标准为50元,报销比例为90%;二级定点医疗机构起付标准为200元,报销比例为80%;三级定点医疗机构起付标准为300元,报销比例为70%。门诊统筹年度封顶线为6000元。
门诊慢特病:患有规定的特殊疾病,在定点医疗机构及定点零售药店发生的相关合规医疗费用,年度起付标准为300元,报销95%,支付限额与住院医疗费用年度支付限额共享。
住院报销:
在职职工:起付标准为一级定点医疗机构400元,二级定点医疗机构600元,三级定点医疗机构1000元,区外定点医疗机构1500元;一个年度内多次住院的,第二次住院起付标准降低50%,第三次及以上住院起付标准为100元。报销比例为区内三级定点医疗机构报销94%,区内其他定点医疗机构报销96%,区外三级定点医疗机构报销74%,区外其他定点医疗机构报销76%。支付限额为基本医保统筹基金年度支付限额为33万元(住院、特殊慢性病合并计算)。
退休人员:起付标准与在职职工相同,报销比例为区内三级定点医疗机构报销96%,区内其他定点医疗机构报销98%,区外三级定点医疗机构报销76%,区外其他定点医疗机构报销78%。支付限额为基本医保统筹基金年度支付限额为33万元(住院、特殊慢性病合并计算)。
大额医疗保险报销:
普通门诊:超过门诊统筹政策最高支付限额的合规门诊医疗费用,可由大额医疗保险按规定予以报销。二级及以上公立定点医疗机构,起付标准为500元,报销比例为70%,年度封顶线为10000元。
住院、门诊特殊病:一个年度内,合规医疗费用(住院、门诊特殊病)超出基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分,由大额医疗保险予以报销,市内报销95%,市外报销80%,年度支付限额为10万元。